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手术致盲问题气体 无法确认杂质是什么
发布时间:2016-04-15   点击次数:2359次

全氟丙烷是无色、不燃烧液化气体,有可察觉到的气味,眼用全氟丙烷气体属于Ⅲ类医疗器械,产品规格为15ml。该产品为惰性气体,使色素上皮细胞与视网膜感觉层牢固粘连,可支撑视网膜复位,限制增生的细胞和生长因子的活性。主要用于玻璃体切割、视网脱离等眼科手术。

全氟丙烷

由于北京大学第三医院、南通大学附属医院涉事样品数量较少,在完成样品含量、皮内反应、细胞毒性等法定项目检验后,已无法进一步分析涉事样品含有何种杂质气体(多功能气体检测仪也无法分析出来)。检验发现召回的产品均匀性差,既有合格品,也有不合格品,由于产品是气体的特征,在筛选出不合格品的同时,现有技术手段尚无法确认样品中杂质成分。 此后,总局组织专家对产品检验问题进行分析讨论。专家认为,由于所剩样品过少,按现有检验技术,仍无法查清导致伤害的杂质成分。目前,中检院仍在组织专家进一步探索、研究可行的检验方法,同时要求企业进一步查明原因。

全氟丙烷多功能气体检测仪

为控制风险,总局于7月8日发出了《食品药品监管总局办公厅关于暂停销售使用天津晶明新技术开发有限公司生产的眼用全氟丙烷气体的通知》(食药监办 械监〔2015〕94号),并通报国家卫生计生委。《通知》要求各地立即暂停销售和使用涉事企业生产的批号为15040001的眼用全氟丙烷气体,并加强 对该类产品的不良事件监测。同时,要求天津市市场和质量监督管理委员会立即责令涉事企业暂停生产眼用全氟丙烷气体并召回相应批次产品;要求评价中心立即组 织专家参与的调查组,分别赴北京大学第三医院、南通大学附属医院就眼用全氟丙烷气体的临床使用和不良事件发生等情况开展现场调查;要求中国食品药品检定研 究院(以下简称中检院)立即开展检验工作。7月10日,总局督查组赴天津进行现场督导。

7月22日,评价中心对该不良事件的调查报告显示,北京大学第三医院有45例不良事件报告、南通大学附属医院有26例不良事件报告,该事件与使用的眼用全氟丙烷气体关联性明确。天津市市场和质量监督管理委员会调查,该批次产品销售地区涉及全国25个省(区、市),除北京大学第三医院、南通大 学附属医院外,另有其他82家医疗机构使用了该批号产品621盒,未发现不良事件的报告。为防控产品风险,涉事企业已于7月28日完成对2015年生产的 两个批次(生产批号为:15040001、15040002)共计8632盒眼用全氟丙烷气体的召回工作,产品已全部得到控制。

7月27日,中检院完成对涉事产品的检验,检验结果为不符合标准规定。

7月30日,总局发布《关于天津晶明新技术开发有限公司生产的眼用全氟丙烷气体可疑群体不良事件后续处置情况的通报》(食药监办械监〔2015〕114号),并责成天津市市场和质量监督管理委员会对涉事企业立案调查,依法对该企业进行查处。

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